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Mi hanno diagnosticato una cisti ovarica endometriosica. Avro difficoltà ad avere figli? È necessario un intervento?

Risponde Paolo Vercellini, Direttore dell'Unità di Ginecologia chirurgica ed endometriosi dell'Ospedale Policlinico di Milano, professore di Ginecologia e Ostetricia dell'Università degli Studi di Milano

L’endometrio è la mucosa che riveste l'interno dell'utero. Durante le mestruazioni frammenti di questa mucosa, sospinti dalle contrazioni uterine, possono raggiungere la cavità addominale tramite le tube. Giunte nella pelvi le cellule dell'endometrio possono impiantarsi e moltiplicarsi dando origine all'endometriosi.

L'organo più colpito è l'ovaio, a stretto contatto con la parte terminale delle tube, cioè proprio il punto di uscita delle cellule endometriali verso la pelvi. Una cisti contenente sangue è la classica manifestazione dell'endometriosi ovarica. Tali formazioni, dette «endometriomi» vanno da pochi millimetri a molti centimetri e sono frequenti. Queste cisti ovariche a volte causano dolori, specie in fase ovulatoria e mestruale, altre volte sono asintomatiche e vengono scoperte incidentalmente durante un esame ecografico. Le caratteristiche ecografiche sono determinanti per una decisione chirurgica: in caso di formazioni voluminose o con segni non chiaramente indicativi di natura benigna, l'asportazione è l'unica scelta. Tuttavia, molte cisti endometriosiche misurano meno di 5 cm e hanno un aspetto ecografico «tipico», rassicurante in termini di rischio oncologico.
In questi casi si può scegliere tra più opzioni, tenendo conto del meccanismo che porta alla formazione delle cisti, delle possibili conseguenze sulla fertilità, dei potenziali danni derivanti dalla rimozione chirurgica e della tendenza alla recidiva.

Le cisti endometriosiche, come l'endometriosi in generale, si associano a una riduzione della fertilità. Ciò non significa che le donne con queste cisti non possano avere una gravidanza naturalmente, ma se la coppia sta cercando di concepire da più di un anno e non sono state evidenziate altre cause di questo ritardo, è bene discutere della possibilità di sottoporsi a un intervento chirurgico o alla fertilizzazione in vitro. La chirurgia oggi si effettua in laparoscopia, con modalità mini-invasiva che non comporta l'apertura della parete addominale. La degenza è in genere di un giorno, e la ripresa postoperatoria rapida. La rimozione degli endometriomi è di solito seguita da un aumento di probabilità di gravidanza, ma può causare un danno alla riserva di cellule uovo. Effetti opposti che devono essere considerati insieme ad altri fattori.

Per la donna giovane, mai operata per endometriosi ovarica, che desidera un concepimento naturale e ha forti dolori, la chirurgia può essere la scelta giusta. Per la donna in età riproduttiva avanzata, scarsamente sintomatica e già operata, sarà opportuno considerare la fertilizzazione in vitro, specie in caso di caratteristiche non ottimali del liquido seminale del partner. In ogni caso alla coppia andrà fornita una dettagliata consulenza per permettere una scelta libera.

Ma cosa fare nel caso la donna non stia cercando una gravidanza? In donne giovani che desiderano prole in futuro e sono portatrici di endometriomi tipici non superiori ai 5 cm, è opportuno considerare un trattamento medico con una combinazione estroprogestinica a basso dosaggio oppure con un progestinico. Poiché queste cisti si sviluppano durante l'ovulazione, assumendo farmaci che inibiscono l'ovulazione generalmente si impedisce la crescita degli endometriomi esistenti e si previene la formazione di nuovi. Pillole contraccettive e progestinici hanno inoltre effetto favorevole sul dolore, sono ben tollerati e, in assenza di controindicazioni, sono sicuri e possono essere utilizzati a lungo. Nel caso di decisione chirurgica in una donna che non è ancora desiderosa di prole è importante prescrivere una pillola contraccettiva o un progestinico post-operatorio fino all'inizio della ricerca di un concepimento. Infatti, in assenza di terapie post chirurgiche che inibiscano l'ovulazione, la probabilità di recidiva è del 10% all'anno. La formazione di nuovi endometriomi danneggia ulteriormente il potenziale riproduttivo delle ovaie. Se la donna non ha desiderio di
prole ed è in premenopausa, si può considerare la rimozione delle ovaie, specie se le cisti sono insorte dopo i 45 anni. Infatti, la presenza di queste cisti aumenta lievemente il rischio di cancro dell'ovaio. L'alternativa è il controllo periodico con visita, ecografia e dosaggio di marcatori tumorali.