News dal Policlinico

La parola 'tumore' spaventa sempre, specie quando coinvolge la sfera intima. I fibromi però sono tumori dell'utero che hanno una natura benigna nella stragrande maggioranza dei casi: e se non provocano dolori particolari o problemi con il flusso mestruale può anche non essere necessario intervenire. Basta tenerli d'occhio nel tempo, per assicurarsi che non evolvano in qualcosa di diverso.

E' comunque fondamentale non trascurarli mai, rivolgersi al proprio ginecologo in caso si presenti qualche 'campanello d'allarme' e affidarsi ad un centro di riferimento per la cura dei fibromi uterini, dove è disponibile un ampio ventaglio di percorsi per trattarli. A raccontarci ogni aspetto di questa patologia è Paolo Vercellini, direttore della Ginecologia alla Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano, dove è attivo uno dei principali centri di riferimento d'Italia per i fibromi.

 

Che cosa sono i fibromi, e con che frequenza si presentano?

Sono dei tumori benigni della muscolatura dell'utero. La loro frequenza è elevatissima, anche se dipende molto dall'età della paziente, che è il principale fattore di rischio. I fibromi sono molto rari nella fascia 20-30 anni, ben più frequenti dai 30 ai 40 anni, ancora più frequenti tra i 40 e i 50 anni. E' stato stimato che dai 40 ai 50 anni almeno una donna su tre o una su quattro è affetta da fibromi uterini.

 

I fibromi sono tutti uguali?

Certamente no. Possono essere di dimensioni molto diverse, che vanno da pochi millimetri a molti centimetri, e soprattutto possono essere in posizioni diverse rispetto all'utero. Ad esempio possono essere piccoli, ma se sono collocati all'interno della cavità uterina (i cosiddetti fibromi sottomucosi) possono provocare un aumento del flusso mestruale molto importante, talvolta con anemia cronica da carenza di ferro. Invece altri fibromi magari più grossi, ma localizzati verso la superficie esterna dell'utero, non necessariamente portano a sintomi importanti.

 

I fibromi possono compromettere la fertilità e la gravidanza?

La presenza di fibromi può creare problemi alle possibilità di concepimento. Specialmente i fibromi sottomucosi, così come i fibromi che non alterano la cavità uterina ma comunque la 'lambiscono' possono ridurre la possibilità di rimanere incinte, aumentare la possibilità di aborto e aumentare alcune complicazioni durante la gravidanza. Ad esempio, questi fibromi possono portare ad un aumentato rischio di rottura delle membrane o di parto pretermine, favorire una placentazione anomala, un sanguinamento eccessivo al parto, e aumentano anche il rischio di portare ad un taglio cesareo.

 

Quali sono le cause dei fibromi?

Non sono ancora tutte note, ma c'è sicuramente una predisposizione genetica, sia dal punto di vista famigliare sia da quello etnico. E' noto che donne di origine africana o afroamericane hanno una frequenza decisamente superiore di fibromi uterini: probabilmente, si ipotizza, per i maggiori livelli di un ormone che stimola la crescita di questi fibromi. Un altro fattore è l'età, dato che nel corso degli anni aumenta di molto la prevalenza dei fibromi.

 

Quali sono i campanelli d'allarme a cui una donna deve prestare attenzione?

Un aumento del flusso mestruale con mestruazioni che si fanno più abbondanti, oppure un senso di peso nella zona pelvica. Infatti nei casi in cui fibromi aumentano molto di dimensioni si può avere una sensazione 'pesantezza' e di corpo estraneo. Ad esempio, se il fibroma si 'appoggia' sulla vescica ci possono essere disturbi riconoscibili, come un aumento della frequenza di minzione.

Se dovessero comparire sintomi di questo tipo, è senz'altro indicata una visita con il proprio ginecologo.

 

Come si arriva alla diagnosi di un fibroma?

Oggi è molto semplice fare diagnosi di fibroma uterino. L'ecografia transvaginale è di gran lunga la metodica più affidabile, non solo per valutare le dimensioni ma anche il numero dei fibromi, la sede di ciascuno e per mapparli in modo preciso. In base a queste informazioni, ai sintomi riferiti dalla donna e alla loro gravità, oltre che all'eventuale desiderio di una gravidanza, si possono scegliere varie alternative terapeutiche, che non escludono assolutamente la semplice osservazione: se si fa diagnosi di fibroma uterino non è detto che il trattamento sia obbligatorio.

 

I fibromi sono un problema, se si vuole avere una gravidanza?

La presenza di fibromi non impedisce di poter avere figli. Una gravidanza in presenza di fibromi rischia di portare a qualche complicazione in più, tuttavia è dimostrato che l'intervento di asportazione dei fibromi (detto miomectomia) si associa a un esito riproduttivo tendenzialmente molto buono. Se non ci sono altri fattori di infertilità, le donne che si sottopongono ad asportazione di fibromi hanno una probabilità di gravidanza che è complessivamente di circa il 70% rispetto a una donna senza fibromi. sono comunque percentuali medie, che cambiano molto anche in base all'età della donna e alla situazione personale.

Se una donna desidera una gravidanza e ha un fibroma sottomucoso, oppure diversi fibromi detti intramurali che interessano parzialmente la cavità uterina, il consiglio è quello di sottoporsi a miomectomia prima di cercare una gravidanza. Se invece questi fibromi sono esterni rispetto alla cavità uterina e non sono di grandi dimensioni, possono non costituire un gran problema per la gravidanza e potrebbe non essere necessario un intervento.

 

Sono molti i casi di donne arrivate al nostro Centro con scarsissime speranze riproduttive, e che invece dopo un intervento di miomectomia hanno felicemente raggiunto il concepimento e una gravidanza a termine. Queste sono esperienze che si ricordano con grande piacere perché sono un bel successo. E non si tratta per forza di ragazze giovani, anche perché oggi grazie alle tecniche di procreazione assistita le cose sono cambiate parecchio. Tempo fa le donne fino a 42-43 anni di fatto avevano una probabilità di concepimento talmente bassa che l'ipotesi di una gravidanza dopo un intervento di miomectomia era molto remota. Oggi invece essendoci la possibilità dell'ovodonazione l'approccio di alcune donne cambia: per questo attualmente facciamo miomectomie in età anche più avanzata rispetto al passato, specialmente nel caso ci sia una dichiarata volontà di ricercare prole con la procreazione assistita.

 

E' vero che l'obesità favorisce i fibromi?

E' possibile. Il tessuto adiposo è tutt'altro che inerte, e in particolare produce un estrogeno meno potente rispetto a quello prodotto dalle ovaie. Tuttavia se questo ormone viene prodotto in grande quantità perché c'è notevole massa adiposa, può fungere da stimolo cronico e quindi incentivare la crescita dei fibromi.

 

Come si curano i fibromi?

Al Policlinico di Milano abbiamo un ampio ventaglio di possibilità terapeutiche a disposizione.

Per trattare il flusso molto abbondante causato da fibromi sottomucosi (definito flusso emorragico) l'intervento di elezione è l'isteroscopia, cioè la resezione progressiva del fibroma tramite uno strumento endoscopico. In pratica, utilizzando uno speciale strumento con un'ansa elettrica il fibroma viene rimosso a pezzettini: è una modalità molto vantaggiosa, perché si tratta di un intervento minimamente invasivo e richiede un solo giorno di ricovero. Inoltre non viene incisa completamente la parete uterina: quindi nel caso in cui la donna rimanga incinta successivamente, il rischio di andare incontro ad un taglio cesareo non aumenta particolarmente, ed è considerato simile a quello di una donna che non ha avuto fibromi.

In altre situazioni si possono fare scelte diverse: ci sono ad esempio farmaci chiamati GNRH-agonisti che sono in grado di sospendere la funzionalità delle ovaie, bloccando di fatto le mestruazioni. In questo modo, nelle donne con mestruazioni molto abbondanti e anemia, tali farmaci permettono di ripristinare i normali valori ematologici, specialmente se in previsione c'è un intervento chirurgico. Sono però farmaci che non possono essere utilizzati per un periodo prolungato: quindi vanno usati in circostanze particolari, tendenzialmente in fase pre-operatoria.

Poi vi sono anche alternative di trattamento non chirurgiche. Come la cosiddetta embolizzazione delle arterie uterine: si tratta di iniettare nelle arterie dell'utero delle particelle che le occludono in maniera controllata. In questo modo siamo in grado di colpire selettivamente i fibromi, che hanno un elevato bisogno di sangue. Con questa tecnica la parete normale dell'utero non subisce particolari danni, mentre il fibroma va incontro a un'ischemia.

Ancora, è possibile utilizzare la radiofrequenza: questa tecnica si basa su sonde che vengono inserite nei sui fibromi. Inoltre, si possono utilizzare gli ultrasuoni, focalizzandoli sui fibromi guidati dalla risonanza magnetica.

Va sottolineato che la rimozione chirurgica dei fibromi (miomectomia) ha tendenzialmente risultati migliori rispetto alle tecniche alternative; ma le alternative offrono il vantaggio di non doversi sottoporre a un intervento chirurgico, per quanto mininvasivo. Anche per questo è importante valutare singolarmente ogni caso insieme al proprio ginecologo.

Infine, con l'avvicinarsi del periodo della pre-menopausa non va esclusa la possibilità di un intervento definitivo di asportazione dell'utero con conservazione delle ovaie. Oggi questo tipo di intervento ha un impatto decisamente molto inferiore rispetto al passato, e la conservazione delle ovaie permette anche di evitare qualsiasi problema di menopausa precoce, pur interrompendo il ciclo mestruale senza i disturbi tipici della menopausa.

In buona parte dei casi l'asportazione dell'utero può essere effettuata per via laparoscopica: ciò comporta non solo meno giorni di ricovero (massimo 3, se non ci sono particolari complicazioni), ma soprattutto una convalescenza molto più breve e un ritorno alle attività quotidiane e domestiche molto rapido, nel giro di 7-10 giorni.

L'intervento di asportazione dell'utero, in pre-menopausa o qualora la donna non abbia un desiderio riproduttivo, è tuttora l'intervento medico con un maggior grado di soddisfazione a medio-lungo termine da parte delle donne, e per questo non va affatto disdegnato.

 

I fibromi possono evolvere in tumori? Quali sintomi possono essere considerati dei 'campanelli d'allarme'?

Le stime indicano che circa lo 0,5-3 per mille dei fibromi può evolvere in una patologia neoplastica. Va comunque tenuto conto del principale fattore di rischio che è l'età: a 30 anni la probabilità che un fibroma nasconda cellule neoplastiche maligne è assolutamente marginale, mentre con l'età questo rischio cresce, fino a raggiungere il picco del 3 per mille. Bisogna dunque considerare questa possibilità, sia nella fase di diagnosi sia in quella di una possibile terapia chirurgica.

I sintomi a cui prestare più attenzione sono innanzitutto la presenza di dolori e sanguinamenti in post menopausa. I fibromi sono estrogeno-dipendenti, ovvero finché l'organismo produce ormoni estrogeni possono crescere e ingrandirsi. Ma in menopausa le ovaie non producono più estrogeni: infatti, tendenzialmente in questa fase i fibromi non crescono più, e anzi possono anche ridursi di dimensioni, tanto che raggiunta la menopausa questi problemi tendenzialmente si autorisolvono.

Se però in post menopausa una donna con fibromi riferisce dolori e sanguinamenti atipici e l'ecografia dimostra una crescita di queste lesioni, allora bisogna certamente sospettare la possibilità che si stia sviluppando una neoplasia maligna, in particolare una patologia chiamata sarcoma.

Tuttavia non è ancora chiaro se la gran parte dei sarcomi uterini e delle neoplasie maligne che insorgono nella parete dell'utero siano davvero fibromi che si siano poi trasformati in sarcomi, oppure se si tratti di un sarcoma sin dall'inizio. In ogni caso bisogna tener conto di questa possibilità, specialmente quando si prevede una chirurgia di tipo laparoscopico. Questo perché se si opta per la frammentazione del fibroma, nel caso sia in realtà un sarcoma si rischia di disseminare in addome delle cellule tumorali, con un peggioramento della situazione. Anche per questo è fondamentale rivolgersi a centri che abbiano una grande esperienza nel diagnosticare e nel curare i fibromi.

 

Qual è il ruolo della paziente nella scelta del percorso di cura?

In Policlinico teniamo in altissima considerazione i desideri, le preferenze e le priorità di vita della donna. Perché sono scelte molto individuali, e fanno parte integrante di una medicina più rispettosa del paziente. L'approccio alla cura non deve essere 'one size fits all', ovvero una soluzione unica che vada bene a tutti. Le raccomandazioni delle società scientifiche vanno applicate, ma vanno anche personalizzate in base alla situazione specifica di ciascuna persona, seguendo e rispettando la sua identità, i suoi problemi e le sue prospettive, e ovviamente anche le sue preferenze.