News dal Policlinico

Spesso quando si parla di robot si immagina un futuro avveniristico. Ma se parliamo di chirurgia questo futuro è arrivato al Policlinico di Milano già 20 anni fa: è stato il primo ospedale pubblico in Lombardia e tra i primi in Italia a usare questa tecnica rivoluzionaria e ultra-precisa, che ha cambiato radicalmente il modo di curare alcune malattie urologiche (ma non solo), e che continua ad essere una vera e propria 'fucina di talenti' per i chirurghi del futuro.

Ripercorriamo questa svolta epocale con Emanuele Montanari, direttore dell'Urologia al Policlinico di Milano e già direttore della Scuola di Specialità in Urologia dell'Università degli Studi di Milano.

Professore, come inizia l'avventura del robot chirurgico al Policlinico?

Inizia con il professor Francesco Rocco agli inizi del 2000, ed è un'eredità che ho raccolto molto volentieri diversi anni fa. Nel nostro Ospedale abbiamo quindi una tradizione per gli interventi di chirurgia robotica che pochissimi altri possono vantare: non solo nella prostatectomia radicale, ma anche per trattare una serie di patologie che possono trarre vantaggio dall'utilizzo del robot.

Questa tradizione si è trasformata nel tempo: com'è stata la sua evoluzione?

Abbiamo messo in campo percorsi integrati e fatto in modo che tanti specialisti diversi potessero lavorare in squadra, un fatto che non è assolutamente scontato. Abbiamo realizzato una sala operatoria dedicata proprio alla robotica a cui partecipano 7 differenti Unità Operative. Il nostro è il primo centro robotico pubblico veramente multidisciplinare, in cui lavorano oltre agli urologi anche i ginecologi, i chirurghi toracici, i chirurghi generali, i chirurghi pediatrici, gli urologi pediatrici, i chirurghi del fegato e così via. Un amalgama di competenze che garantisce innanzitutto una mentalità ampia verso la chirurgia robotica e conferma una vera e propria attitudine di tutto l'Ospedale, che si traduce anche in un'ottimizzazione dell'organizzazione clinica così come dei costi di gestione.

Un modello che non è rimasto solo in Policlinico, ma che ha fatto scuola e che avete esportato anche al di fuori.

Grazie all'esperienza che possiamo vantare non solo negli interventi, ma anche nel coordinamento e nella multidisciplinarietà, abbiamo potuto mettere a disposizione queste prestazioni ad un livello più ampio. Abbiamo infatti creato la Rete Robotica Lombarda, in cui mettiamo a disposizione sia la nostra esperienza sia il nostro robot a tutti quei centri che seguono pazienti candidabili a questo tipo di intervento, ma non possono metterlo a loro disposizione. Le altre strutture possono quindi inviare a noi i loro assistiti, ma anche mandare i loro specialisti in Policlinico per imparare la tecnica e, una volta formati, utilizzare la nostra sala robotica per operare i loro stessi pazienti. E' un esempio virtuoso di collaborazione sul territorio, a tutto vantaggio della clinica ma soprattutto della salute dei cittadini.

Facciamo un bilancio dell'attività di chirurgia robotica. Quanti pazienti si rivolgono al Policlinico?

Attualmente siamo in grado, con la nostra sala robotica dedicata, di garantire 40 interventi al mese nelle varie specialità: è una media di 2 interventi al giorno, tutti i giorni, e in futuro il ritmo potrebbe aumentare ancora. Gli interventi di Urologia costituiscono circa il 70% di questa attività. Non abbiamo mai cessato di operare con il robot, nemmeno durante il periodo di lockdown dovuto alla pandemia da Covid-19, e le nostre liste di attesa non superano i due mesi: un tempo perfettamente compatibile con le patologie che andiamo a curare.

Quali sono le patologie per cui il robot viene impiegato?

Principalmente lo utilizziamo per la chirurgia radicale della prostata dovuta a tumore, per una patologia chiamata 'stenosi del giunto', per le nefrectomie radicali per tumore e per patologia benigna, per le resezioni parziali del rene (le cosiddette nefrectomie con risparmio di organo), per le nefroureterectomie e per alcuni interventi ricostruttivi più specialistici come i reimpianti ureterali.

Più in generale, gli interventi che si possono fare in chirurgia tradizionale si possono fare anche con assistenza robotica. La selezione in realtà non dipende dal tipo di tecnica che si vuole impiegare, ma da quali siano le indicazioni all'intervento, che si basano tra le altre cose sulla biologia del paziente, sulle sue condizioni e sulla sua aspettativa di vita.

Bisogna sottolineare, come esempio, che nei pazienti obesi o grandi obesi l'accesso chirurgico con l'intervento tradizionale potrebbe essere molto difficile e impegnativo; questo tipo di pazienti, quindi, se le condizioni lo consentono possono avere uno straordinario vantaggio grazie alla chirurgia robotica, decisamente meno invasiva.

La chirurgia con il robot ha diversi vantaggi rispetto agli interventi più tradizionali. Quali sono?

Il robot non è altro che uno strumento, solo molto più performante: per il chirurgo è come operare con un microscopio, che gli permette una maggiore precisione sia nella visione dell'anatomia del paziente sia nel gesto chirurgico. In sostanza il robot cambia non tanto la tecnica chirurgica, quanto l'invasività nei confronti del paziente, che si riduce considerevolmente.

Nella prostatectomia radicale, ad esempio, l'intervento tradizionale può comportare la necessità di diverse trasfusioni e una più lenta ripresa della continenza. Con il robot, invece, lo stesso intervento fa cadere a zero la necessità di trasfondere sangue e la ripresa della continenza urinaria migliora moltissimo. In qualche caso non possiamo essere altrettanto ottimisti per la conservazione della potenza, ma in linea generale i tre effetti principali causati dall'intervento di rimozione della prostata sono perfettamente centrati, nel caso si possa utilizzare il robot.

Per quanto riguarda invece la chirurgia conservativa del rene il robot funziona addirittura meglio. E' infatti dimostrato che, laddove sia possibile, è sempre necessario e indicato fare una chirurgia conservativa, perché la prognosi dei pazienti che abbiano subìto una nefrectomia radicale (e quindi l'asportazione di tutto il rene) dal punto di vista generale è meno buona rispetto ai pazienti che abbiano avuto, quando possibile, una asportazione parziale.

Abbiamo detto che il Policlinico è una vera e propria 'fucina di talenti'. Quanto è importante trasmettere l'esperienza con la formazione?

Il nostro Ospedale ha un grande vantaggio: grazie anche alle tante specialità che ospita, è strutturato in modo da studiare e curare una varietà di patologie sfruttando un'ampia selezione di tecniche. Un esempio è il Padiglione Cesarina Riva, storicamente la 'culla' milanese dell'Urologia. Rispetto ad altri centri, considerati più "monotematici", la nostra attrattività per gli specialisti in formazione nasce proprio dalla grande varietà di casistica e dalla possibilità di poter imparare sul campo tutti i tipi di chirurgia: open, laparoscopica, endoscopica e robotica. Anche se le tecniche sono sempre più all'avanguardia, però, sarebbe un errore accantonare la chirurgia open, cioè quella tradizionale. Anzi, è indispensabile riuscire a tramandare sempre i suoi concetti. Non possiamo rischiare che i chirurghi del futuro perdano la manualità, sostituendola con l'uso mediato dalla tecnologia. Non sempre è possibile affrontare tutte le patologie con la stessa tecnica: per questo è fondamentale insegnare quante più modalità d'intervento possibile, affinché i chirurghi siano veramente completi e versatili.

Quanti nuovi chirurghi urologi si formano ogni anno in Policlinico?

Ogni anno accogliamo circa 12 nuovi specializzandi, e tutti vengono formati con ogni metodica possibile, da quelle più tradizionali fino alla robotica. Dato che siamo anche sede del corso di laurea in Medicina e Chirurgia, abbiamo potuto iniziare anche un programma di avvicinamento alla laparoscopia, all'endoscopia e alla robotica che coinvolge circa 15 ulteriori studenti all'anno. Tutti loro hanno l'opportunità di esercitarsi sui simulatori per imparare e migliorare il più possibile la propria coordinazione occhio-mano, così come la gestione della strumentistica: sono queste le basi per consolidare il futuro dell'urologia.

E a proposito di futuro: dove vede l'Urologia tra qualche anno?    

Io la vedo già ora in profonda evoluzione. E' una specialità fantastica che unisce moltissimi aspetti medici e moltissimi aspetti chirurgici. Credo che in futuro vedremo un grandissimo sviluppo nelle parti che coinvolgono l'immunologia: sia per quanto riguarda il tumore della vescica, un problema molto attuale e diffuso, sia per quanto riguarda il tumore della prostata, con nuovi farmaci e un'immunoterapia combinata, o anche un'ormonoterapia di nuova generazione.

Ci stiamo preparando poi a fare una chirurgia sempre più mirata e sempre meno invasiva, o comunque sempre più dedicata a casi ben studiati dal punto di vista multidisciplinare. Quella del futuro, ne sono certo, non sarà più la chirurgia che ho conosciuto io 30 anni fa, perché nel frattempo si è evoluta enormemente. Sarà invece una chirurgia ulteriormente raffinata che si combinerà in modo virtuoso con immunologia e radioterapia, con modalità di terapia molto più integrate. Però, come dicevo prima, dobbiamo puntare al futuro traghettando con noi tutto il passato, senza abbandonarlo mai.