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Ogni anno nel mondo muoiono 300mila donne a causa di un cancro al collo dell'utero, soprattutto nei Paesi meno sviluppati: è come se scomparisse all'improvviso l'intera popolazione di Firenze. In Italia si contano 2.500 nuove diagnosi ogni anno. Eppure la prevenzione, così come la disponibilità del vaccino contro il virus del papilloma umano (HPV) che causa proprio questo tumore, possono davvero fare la differenza: ne abbiamo parlato con Ermelinda Monti, ginecologa alla Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano specializzata nella diagnosi e nel trattamento delle patologie correlate all'HPV.

Quanto è diffuso il tumore al collo dell'utero?

Questa patologia rappresenta ad oggi il quarto tumore più comune nella donna, dopo il cancro della mammella, del colon-retto e del polmone. Si stima che nel mondo si sviluppi in circa 570.000 donne, specie nei Paesi meno sviluppati in cui non vi è un’implementazione adeguata dei programmi di prevenzione. In Italia il carcinoma della cervice uterina rappresenta il quinto tumore per frequenza nelle donne sotto i 50 anni. La forma più frequente è il carcinoma di tipo squamocellulare (circa il 90% dei casi), mentre l’adenocarcinoma rappresenta circa 10-15% di questi tumori.

Quali sono i sintomi a cui prestare attenzione? 

I principali sintomi che possono far sospettare un tumore al collo dell’utero sono le perdite di sangue anomale, soprattutto in seguito ad un rapporto sessuale, ma anche perdite nel periodo tra due cicli mestruali, oppure perdite vaginali (anche non di sangue) persistenti associate o meno a dolori pelvici.
Il tumore della cervice uterina è preceduto da lesioni pre-tumorali (chiamate neoplasie intraepiteliali cervicali) che possono progredire verso il cancro se non vengono trattate. Queste lesioni, che possono trasformarsi in tumore anche dopo 10 anni, sono spesso asintomatiche: possono però essere prevenute grazie ai test di screening, come il Pap test e il test HPV, e grazie alla vaccinazione preventiva contro il papillomavirus.

Che possibilità di trattamento ci sono per questo tumore?

La scelta del trattamento del tumore dipende dallo stadio di malattia, quanto cioè risulta diffuso al momento della diagnosi. Se il tumore è confinato solo al collo dell'utero (stadio precoce) il trattamento è di tipo chirurgico, mentre per gli stadi più avanzati (quando cioè il tumore si è esteso oltre la cervice uterina) può essere necessario un approccio integrato di radioterapia e chemioterapia.

Quali possibilità invece ci sono, se la donna desidera una gravidanza?

Nei tumori di piccole dimensioni che sono confinati al collo dell’utero è possibile, nelle pazienti giovani e disposte a sottoporsi a stretti programmi di follow-up, proporre un approccio conservativo che consiste nell'asportazione della sola cervice uterina senza una rimozione completa dell’utero. E' un intervento possibile unicamente in centri oncologici altamente specializzati, e consente di poter affrontare una gravidanza in strutture che abbiano un'elevata esperienza nel gestire casi di questo tipo, come la Clinica Mangiagalli.

Quali sono i principali fattori di rischio che favoriscono questo tumore?

Il principale fattore di rischio, in particolare per i tumori di tipo squamocellulare, è l’infezione persistente da papillomavirus ad alto rischio. I papillomavirus umani sono virus a trasmissione sessuale che hanno come principale bersaglio la cute e le mucose genitali. L’infezione da HPV è molto diffusa e avviene per contatto tra cute e mucose: quindi l’uso del preservativo non ne previene completamente la trasmissione, anche se può ridurre il contagio. Esiste inoltre una via di trasmissione meno comune ma comunque possibile, che è quella tra madre e feto (detta trasmissione verticale).
Almeno il 50% delle donne e degli uomini sessualmente attivi contrae l’infezione ad un certo punto della propria vita e le infezioni più comuni sono quelle con i genotipi ad alto rischio. Il picco è tra i 20 e i 25 anni:  la maggior parte delle infezioni da HPV è asintomatica, l'incubazione può variare da qualche settimana a 2 anni dopo il contagio e di norma si risolve spontaneamente entro 1-2 anni (fino al 90% dei casi). Il persistere di questa infezione, però, aumenta il rischio di sviluppare lesioni pre-tumorali e tumorali; inoltre ci sono ulteriori fattori di rischio che predispongono all'evoluzione verso il tumore, come il fumo di sigaretta, una compromissione del sistema immunitario, l’infezione da HIV e probabili fattori genetici.

Quali sono le varianti di HPV a rischio più alto?

Sono stati identificati circa 200 differenti tipi di papillomavirus, e oltre 60 di questi infettano il tratto ano-genitale. Vengono suddivisi in genotipi a basso, medio e ad alto rischio, intendendo con ciò qual è il potenziale con cui evolvono verso un tumore.

• Gli HPV a basso rischio (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81) sono correlati a condilomi floridi (lesioni benigne chiamate anche verruche genitali) e a lesioni di basso grado (lesioni sub-cliniche che spesso regrediscono spontaneamente). I genotipi 6 e 11 sono responsabili di circa il 90% dei condilomi genitali.

• Gli HPV ad alto rischio (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 70, 73, 82) sono molto più frequenti e sono correlati sia a lesioni di alto sia di basso grado. Sono inoltre legati allo sviluppo di tumori genitali (cervice, vagina, vulva, pene) ed extra-genitali (ano e testa-collo). I genotipi 16 e 18 sono, da soli, sono responsabili di circa il 70% dei tumori della cervice uterina.

Come funziona la prevenzione attraverso il Pap test e il test HPV?

Il test impiegato finora nello screening per il cancro del collo dell’utero è il Pap test, ma recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato che sopra i 30 anni ha un migliore rapporto costo-efficacia il test per la ricerca del genoma del papillomavirus (HPV-DNA test, o test HPV).
Lo screening dovrebbe iniziare all’età di 25 anni. L'HPV-DNA test si basa sulla ricerca dell’infezione dell’HPV ad alto rischio, e il prelievo è simile a quello del Pap test. L’esame deve essere effettuato non prima dei 30 anni e deve essere ripetuto con intervalli non inferiori ai 5 anni. Se il test HPV risulta positivo la donna dovrà sottoporsi a un Pap test che quindi diventa un esame di completamento, perché seleziona le donne che hanno modificazioni cellulari e che devono fare la colposcopia; se invece il Pap test non presenta alterazioni importanti la donna ripeterà il test HPV dopo un anno.

Dai 25 a 30 anni l’esame di riferimento rimane il Pap test, da eseguirsi ogni tre anni. Questa scelta è dovuta al fatto che in giovane età la probabilità di avere un'infezione da HPV è molto alta senza che questa assuma un'importanza clinica. Qualora il test di screening risultasse positivo viene eseguita la colposcopia.

La colposcopia è un esame di approfondimento che viene effettuato solo nel caso in cui gli esami di screening risultino positivi. Permette di valutare la presenza di lesioni correlate all'HPV grazie all'applicazione di reagenti e all’utilizzo di lenti di ingrandimento; non è un esame doloroso, dura pochi minuti e viene effettuato in regime ambulatoriale. Durante l’esame è possibile anche effettuare prelievi di tessuto, per confermarne il grado di lesione e decidere quindi quale iter terapeutico seguire. Se si conferma una lesione pre-tumorale, si procede all'asportazione chirurgica attraverso tecniche basate su laser, radiofrequenza o bisturi a lama fredda: solitamente anche queste procedure vengono effettuate in anestesia locale in regime ambulatoriale. 

Come funziona la prevenzione attraverso il vaccino anti-HPV?

L’arma più efficace per prevenire l’infezione da papillomavirus è il vaccino anti HPV. Sono disponibili tre vaccini profilattici, che però non proteggono dai tipi di HPV a cui la paziente è già stata esposta né hanno effetto terapeutico sulle patologie HPV-correlate. Tuttavia il loro impiego si è dimostrato efficace anche nel ridurre il rischio di recidiva in pazienti precedentemente trattate per lesioni pre-tumorali o per condilomatosi anogenitale.

Questi vaccini non contengono il DNA del virus, ma sono costituiti da particelle simil-virali (Virus Like Particles o proteine del capside “involucro”): provocano quindi un’efficace risposta immunitaria superiore a quella indotta dall’infezione naturale. Queste proteine non sono né infettive né oncogeniche, e quindi sono considerate sicure. La vaccinazione va effettuata per prevenire tutte le patologie HPV-correlate, e non è necessario determinare prima se le persone siano positive o meno per i tipi virali inclusi nel vaccino. Gli effetti collaterali più frequenti e transitori (regrediscono spontaneamente) sono: dolore e arrossamento nel sito di iniezione, oppure febbre e cefalea.

Ad oggi sono disponibili tre tipi di vaccino anti-HPV:

• Vaccino Bivalente: previene infezione da HPV 16-18
• Vaccino Quadrivalente: previene infezione da HPV 16-18-6-11
• Vaccino Enavalente: previene infezione da HPV 16-18-31-33-45-52-58-6-11

La vaccinazione può essere eseguita nelle femmine e nei maschi a partire dai 9 anni di età, ed esiste un’offerta vaccinale secondo programmi regionali.

In Lombardia ad esempio l'offerta è gratuita nelle femmine fino ai 26 anni di età e nei maschi (a partire dai nati nel 2006) fino al compimento dei 18 anni di età. Altre categorie cosiddette a rischio beneficiano di vaccinazione gratuita: soggetti HIV positivi, MSM (maschi che hanno rapporti sessuali con maschi), donne con diagnosi recente (entro un anno) di lesione pre-neoplastica cervicale di alto grado. E' inoltre prevista un'offerta in co-payment senza limite superiore di età (nelle femmine a partire dai 27 anni e nei maschi dai 18 anni) disponibile anche nel nostro Policlinico.

Tra 11 e 14 anni sono previste due dosi a distanza di 6 mesi dalla prima. Dai 15 anni di età sono previste 3 dosi (le successive oltre la prima a distanza di 2 e di 6 mesi). L’intero ciclo vaccinale deve comunque essere effettuato entro un anno.

La vaccinazione non sostituisce il normale screening del collo dell’utero anche perché il vaccino non protegge da tutti i tipi di HPV. Quindi è fondamentale che la donna continui a sottoporsi ai programmi di screening o ai controlli previsti.

Quali sono i percorsi che offre il Policlinico di Milano per le patologie correlate ad HPV?

Nel Policlinico è attivo il “Centro di riferimento per la prevenzione, la diagnosi e la cura della patologia genitale HPV-correlata”, in cui vengono prese in carico tutte le pazienti con sospetto clinico di patologia HPV-correlata o che risultino positive ai test di screening. Durante le visite viene offerta consulenza riguardo la patologia e vengono effettuati esami diagnostici come la colposcopia, la vulvoscopia e l’anoscopia in casi selezionati. Vengono inoltre effettuati trattamenti chirurgici ambulatoriali (LEEP o trattamenti ablativi di laser-vaporizzazione o diatermocoagulazione mediante radiofrequenza). Il servizio offre inoltre la possibilità di far riferimento a specialisti come chirurgo plastico, dermatologo, chirurgo proctologo o otorinolaringoiatra per un approccio multidisciplinare. Le prestazioni vengono erogate con il Sistema Sanitario Nazionale, prenotando attraverso il numero verde regionale 800 638 638. E' inoltre disponibile, tramite un’agenda dedicata, un servizio per i casi ritenuti più urgenti.

Gli ambulatori di Oncologia Medica del Policlinico sono invece attivi per dare consulenza e supporto a pazienti con diagnosi di tumore invasivo e per il follow-up di pazienti precedentemente trattate per tumore. Il servizio fa riferimento anche ad altri centri oncologici in cui è disponibile la radioterapia quando vi sia la necessità di trattamenti combinati radio-chemioterapici e, nelle pazienti giovani e desiderose di gravidanza, al centro di Procreazione Medicalmente Assistita del Policlinico, per valutare la possibilità di preservare la fertilità.

>> Prevenzione infezioni da papillomavirus (HPV) e dei tumori correlati

Tumore al collo dell'utero

Quali sono i campanelli d'allarme?

- perdite di sangue anomale, soprattutto dopo rapporti sessuali

- perdite di sangue anche tra due cicli mestruali

- perdite vaginali (anche non di sangue) persistenti, associate o meno a dolori pelvici

Ricorda: le lesioni che possono progredire a tumore sono spesso asintomatiche. E' importante sottoporsi a screening periodici (Pap test, HPV test) e alla vaccinazione preventiva contro il papillomavirus.

Cosa favorisce il tumore?

- l'infezione persistente da papillomavirus (HPV)

- ulteriori fattori di rischio, come il fumo, una compromissione del sistema immunitario, l’infezione da HIV e probabili fattori genetici.

Ricorda: l'uso del preservativo non ne previene completamente la trasmissione, anche se può ridurre il contagio

Come si può fare prevenzione?

Attraverso screening periodici:

- a partire dai 25 anni, con un Pap test ogni 3 anni

- con l'HPV-DNA test se hai più di 30 anni, da ripetersi ogni 5 anni

E attraverso i vaccini:

- ne sono disponibili 3, a seconda delle varianti di virus da cui proteggono (vaccino Bivalente: previene infezione da HPV 16-18, Quadrivalente: previene HPV 16-18-6-11, Enavalente: previene HPV 16-18-31-33-45-52-58-6-11)

- evitano l'infezione dai genotipi di HPV più comuni

- sono efficaci nel ridurre il rischio di recidive in pazienti che hanno avuto lesioni pre-tumorali

- provocano un’efficace risposta immunitaria, superiore a quella indotta dall’infezione naturale

- possono farla femmine e maschi, a partire dai 9 anni. L'offerta vaccinale segue i programmi regionali: in Lombardia è gratuita tra gli 11 e i 17 anni, ed è offerta in co-payment (ovvero, il costo è in parte a carico dell'utente) dai 18 ai 45 anni.

- è gratuita anche per categorie considerate più a rischio: soggetti HIV positivi, MSM (maschi che hanno rapporti sessuali con maschi), donne con diagnosi nell'ultimo anno di lesione pre-neoplastica cervicale di alto grado.

Ricorda: La vaccinazione non sostituisce il normale screening del collo dell’utero, anche perché il vaccino non protegge da tutti i tipi di HPV. E' è fondamentale continuare a sottoporsi ai programmi di screening o ai controlli previsti!