News dal Policlinico

Per quanto rappresenti una delle condizioni più rare tra le patologie della gravidanza, quando parliamo di PAS, ossia di Placenta Accreta Spectrum, ci riferiamo a una più ampia serie di patologie della placenta che possono diventare molto pericolose per la salute della donna. Ne parliamo con Giuseppe Perugino, ginecologo esperto nella gestione dei casi più complessi e membro dal 2023 di IS PAS, l'International Society Placenta Accreta Spectrum, riferimento mondiale per l'avanzamento delle conoscenze su PAS.

Cosa si intende per PAS in Ostetricia?

Con Placenta Accreta Spectrum (PAS) si definisce una serie di condizioni (note fino ad alcuni anni fa come placenta accreta, increta e percreta), accomunate da un comportamento infiltrativo anomalo della placenta durante la gravidanza. Si tratta di una patologia estremamente rara se si considera l’intera popolazione ostetrica, anche se in crescita nell’ultimo decennio tanto che nei paesi occidentali rappresenta la prima causa di isterectomia peri-partum e la seconda causa di mortalità materna.

Come mai la placenta si sviluppa in modo anomalo in caso di PAS?

Normalmente, durante la gravidanza, la placenta aderisce alla parete dell’utero per garantire i corretti scambi materno-fetali. Nel PAS, la placenta non solo aderisce all’utero, ma lo aggredisce, infiltrandolo in maniera patologica e secondo gradi di severità variabile; in qualche misura, la placenta si comporta come il tessuto tumorale, mostrando cioé un’attitudine invasiva.

Dipendentemente dalla proporzione di tessuto uterino aggredito dall’anomalia placentare, si configurano gradi sempre maggiori di gravità clinica; nei casi più compromessi, la placenta arriva a superare la parete uterina, invadendo la parete degli organi che sono in stretto rapporto anatomico con l’utero (ad esempio, la vescica).

Come avviene la diagnosi di PAS?

La diagnosi non è mai semplice e si basa innanzitutto sulla raccolta anamnestica che avviene durante le normali visite eseguite in gravidanza in cui il medico indaga la presenza dei cosiddetti “fattori di rischio” per la presenza di un PAS. Le indagini diagnostiche che consentono di stabilire con pressoché totale certezza la presenza di PAS sono l’ecografia transaddominale e transvaginale e la risonanza magnetica, che viene richiesta in casi fortemente sospetti o in casi in cui l’ecografia stessa rileva una situazione già fortemente compromessa dall’anomalia placentare; la risonanza magnetica ha inoltre lo scopo di descrivere più precisamente la patologia in preparazione all’intervento chirurgico.

Lo studio ecografico della placenta accreta dovrebbe sempre essere eseguito da operatori esperti in quanto i segni suggestivi di PAS sono molto particolari e specifici. Nella Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano, tutti i casi sospetti vengono valutati da chi si occupa di Patologia della Gravidanza. Il momento della diagnosi è infatti fondamentale, in quanto l’esito materno-fetale può essere molto diverso in caso di un PAS misconosciuto (non diagnosticato).

PAS: esistono fattori di rischio?

Le pazienti più a rischio di sviluppare un PAS sono le pazienti con placenta previa che hanno già subito uno (o più) tagli cesarei: nello specifico, il numero di pregressi cesarei è direttamente proporzionale al rischio di sviluppare un qualche grado di accretismo placentare. Altri fattori di rischio sono la pregressa miomectomia uterina, l’età materna avanzata, gravidanze da PMA, la pregressa chirurgia uterina e la presenza di miomi uterini o malformazioni uterine.

Quali son o i rischi materno-fetali in presenza di PAS?

Il PAS è una grave complicanza della gravidanza con importante morbilità e mortalità materna. Di per sé il PAS non costituisce un elemento di forte rischio fetale, a eccezione del fatto che in taluni casi può favorire ritardi di crescita legati a uno scambio feto-placentare deficitario; inoltre, poiché il PAS deve essere gestito con un taglio cesareo “elettivo” intorno a 35-36 settimane, il feto subirà le conseguenze della lieve prematurità a cui viene esposto.

Ciò che rende il PAS una condizione altamente pericolosa è innanzitutto il rischio elevato di emorragie ante-partum, tanto più probabili se si è di fronte a una condizione di placenta previa con PAS. In tali circostanze, le complicanze materno-fetali sono da correlarsi alla severità e velocità di sviluppo del quadro emorragico. In secondo luogo, se misconosciuto, il PAS può determinare l’insorgere di complicanze emorragiche al parto, che richiedono nella maggior parte dei casi un intervento chirurgico. Infine, anche quando noto, il PAS può determinare complicanze di carattere chirurgico in corso di taglio cesareo.

Dipendentemente dal grado di invasione e di compromissione uterina, sarà compito dell’équipe chirurgica valutare se è possibile un tipo di trattamento conservativo o demolitivo (asportazione dell’utero e della placenta). Nei casi più gravi, l’asportazione della placenta non è possibile e poiché questa non può essere lasciata all’interno dell’utero materno, si asporta in blocco la placenta e l’utero. In Italia, circa il 70% dei casi di PAS con diagnosi istologica va incontro a isterectomia.

Inoltre, in corso di cesareo l’80% delle pazienti necessita la trasfusione e circa 1/4 va incontro a una perdita di sangue massiva. Il tasso di mortalità in Italia è inferiore a 1 su 10.000, ma arriva a 1 su 20 in alcuni paesi del terzo mondo e in via di sviluppo.

Come sono seguite le donne con PAS in Policlinico di Milano?

In Policlinico di Milano, il percorso della paziente con PAS diagnosticato o altamente sospetto prevede in genere il ricovero intorno a 32 settimane. Durante il ricovero viene indotta la maturazione polmonare fetale e stabilito il timing del taglio cesareo che in questi casi ha il doppio ruolo di portare alla luce il neonato e trattare la patologia utero-placentare.

In ragione dell’alto rischio emorragico che corre la paziente con PAS e considerando anche che è sempre opportuno eseguire questo intervento in condizioni di stabilità della paziente, si programma generalmente il cesareo per PAS intorno a 35 settimane, come suggerito dalle principali Linee Guida Internazionali.

Per quel che concerne il momento delicato del taglio cesareo per PAS (intervento tra i più complessi nell’ambito della disciplina ostetrico-ginecologica), da alcuni anni esiste un protocollo che si basa sulla meticolosa ripetizione di passaggi chirurgici e anestesiologici precisi ed efficaci, eseguiti da un team multidisciplinare specializzato che coinvolge diverse figure professionali delle aree di chirurgia ostetrica, anestesia, urologia, radiologia interventistica, oltre che a personale di sala operatoria addestrato.