Richiedi documentazione clinica

La documentazione sanitaria può essere richiesta esclusivamente da:

• intestatario con proprio documento di identità
• per il paziente minorenne o incapace, dagli esercenti la patria potestà o tutori (oppure loro delegati) muniti di adeguata documentazione legale ed eventuale delega (*)
• per il paziente deceduto, dagli eredi legittimi (o loro delegati) muniti di adeguata documentazione legale ed eventuale delega (*)

(*) Compilare il MODULO 2 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Le cartelle cliniche di ricoveri per interruzione volontaria di gravidanza possono essere richieste e ritirate solo dall’Intestataria della cartella clinica.

La richiesta di documentazione clinica di un minore presentata da un genitore, viene presa in carico solo in presenza della firma del secondo genitore, oppure con delega sottoscritta dallo stesso e corredata dalla copia del documento di identità.
Qualora il secondo genitore sia deceduto, si richiede un’autocertificazione da parte del richiedente.

Ecco l'elenco dei documenti da allegare alla richiesta. Scarica e compila quelli necessari a seconda del tuo caso:

• Fotocopia del documento di identità dell’intestatario richiedente
• Modulo 1 – Richiesta di Documentazione Sanitaria
• Modulo 2 (eventuale) – Dichiarazione sostitutiva di certificazione (autocertificazione, per pazienti minori o deceduti)
• Modulo 3 – Informativa trattamento dati personali
• Modulo 4 (eventuale) – Delega al ritiro o alla ricezione

Costi

Puoi richiedere la documentazione in un formato a tua scelta tra PEC, CD/DVD, PENDRIVE (chiavetta usb), CARTACEO. Le tariffe si riferiscono ad ogni singola documentazione sanitaria richiesta ed è previsto il pagamento anticipato dei relativi costi.

Che tipo di documento vuoi richiedere?

Scegli... Cartella clinica Cartella ambulatoriale BIC/MAC Verbale Pronto Soccorso

Nota bene. In caso di ricovero conseguente ad accesso al Pronto Soccorso, il Verbale è già incluso nella cartella clinica.

Seleziona in quale formato vuoi riceverlo

PEC

-€

CD/DVD

-€

Pendrive USB

-€

Cartaceo

-€

Fa riferimento ad una prestazione sanitaria antecedente al 2005?

No Sì (sovrapprezzo 5€)

Come vuoi ricevere la documentazione?

Ritiro allo Sportello Cartelle Cliniche Ricezione su PEC Spedizione a domicilio (costi di spedizione)

Riepilogo

Tipo:
Formato:
Datazione pratica:
Spedizione:

---

Importo da pagare: 0€

Come effettuare il pagamento

Puoi effettuare il pagamento in 2 modalità a tua scelta:
 

Online con PagoPA Paga ora
(Cercare ente Policlinico. Necessario accettare TUTTI i cookie) Presso una cassa ticket interna ospedaliera Mappa

La somma anticipata sarà trattenuta dalla Fondazione nel caso di mancato ritiro della documentazione entro dodici mesi dalla data di comunicazione di disponibilità della stessa. Decorso tale periodo si provvederà alla definitiva distruzione della stessa.
Qualora non fosse possibile fornire copia della documentazione sanitaria, si provvederà al rimborso della quota versata, mediante accredito IBAN.

Dopo il pagamento effettua la richiesta

Dopo aver compilato i moduli ed effettuato il pagamento, la documentazione sanitaria può essere richiesta in una modalità a tua scelta tra:
 

Online Procedi ora Presso lo Sportello Cartelle Cliniche Più info

Effettua la richiesta online

Chi sta effettuando la richiesta?

Vedi specifiche al punto "1. Verifica di avere i requisiti per la richiesta"

L'intestatario della documentazione Un avente diritto, non intestatario

Nota bene. La richiesta di documentazione clinica di un minore presentata da un genitore, viene presa in carico solo in presenza della firma del secondo genitore, oppure con delega sottoscritta dallo stesso e corredata dalla copia del documento di identità. Qualora il secondo genitore sia deceduto, si richiede un’autocertificazione da parte del richiedente. Le cartelle cliniche di ricoveri per interruzione volontaria di gravidanza possono essere richieste e ritirate solo dall’Intestataria della cartella clinica.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

Il tuo nome:

Codice Fiscale:

Data di nascita:

Il tuo cognome:

Email:

Sesso:
M      F

---

Allegati

I documenti possono essere allegati anche come foto leggibili.

Modulo di richiesta

Copia dell’attestazione di avvenuto pagamento

Documento d'identità fronte e retro del richiedente

Informativa trattamento dati personali

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Chi ritirerà la documentazione nella modalità scelta?

L'intestatario della documentazione o il richiedente Altro soggetto delegato

Delega al ritiro o ricezione

Documento d'identità fronte e retro del delegato

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Informativa trattamento dati personali per Newsletter

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento n. 2016/679/UE e della normativa privacy nazionale vigente e presto il consenso all’invio tramite SMS e E-MAIL di news di servizio e aggiornamento sulle attività della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico.

Invia richiesta

Effettua la richiesta allo Sportello

Sportello Cartelle Cliniche

Via Francesco Sforza, 35 (Retro portineria - mappa)
orario continuato: Lun - Ven: 8.00 – 15.00,
tel. 02 5503.2455 (attivo per info dalle h.10 alle h.12)
cartellecliniche@policlinico.mi.it

Quando la documentazione sarà pronta per il ritiro verrai contattato dall'ufficio cartelle cliniche.

La modalità di ritiro o di ricezione della documentazione sanitaria deve essere indicata nel modulo di richiesta. Puoi scegliere se ricevere la documentazione tramite spedizione, oppure ritirare di persona allo Sportello Cartelle Cliniche. È ammesso il ritiro da parte di un tuo delegato oppure la ricezione mediante PEC di altro soggetto delegato.

Sportello Cartelle Cliniche
Via Francesco Sforza 35 (mappa)
orario continuato: Lun - Ven: 8.00 – 15.00,
tel. 02 5503.2455 (attivo per info dalle h.10 alle h.12)
cartellecliniche@policlinico.mi.it

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